勞保投保時未告知病史遭拒賠爭議

我家人帶病投保勞保 後來生病過世了 勞保局拒絕勞保死亡給付是合理的嗎 我可以怎麼主張權利?

AI 答覆

壹、案件摘要

當事人家屬於帶病狀態投保勞工保險,後因病過世,勞工保險局拒絕給付死亡給付。當事人欲了解此拒絕之合法性及可主張之權利救濟途徑。

貳、法律分析

一、保險效力之認定

依勞工保險條例第11條規定,保險效力之開始應自投保單位通知之當日起算。本案應先確認投保程序是否完備,以及保險效力是否確實開始。

二、請領給付之要件

  1. 依勞工保險條例第19條第1項規定:「被保險人於保險效力開始後停止前,發生保險事故者,被保險人或其受益人得依本條例規定,請領保險給付。」

  2. 投保資格之合法性

  • 依勞工保險條例第24條規定,若投保單位故意為不合規定之人員辦理參加保險手續,保險人應依法追還並取消該被保險人資格。
  • 本案應確認被保險人投保時是否符合投保資格要件。

三、死亡給付請領權之判斷

  1. 保險效力期間認定
  • 依勞工保險條例第20條第1項規定,被保險人在保險有效期間發生傷病事故,於保險效力停止後一年內,得請領同一傷病及其引起之疾病之死亡給付。
  1. 因果關係之認定
  • 應釐清死亡原因與投保前既有疾病之關聯性
  • 若死亡原因與投保前疾病無直接關係,則應可請領死亡給付

參、處理建議

一、資料蒐集

  1. 建議蒐集以下文件:
  • 投保相關文件
  • 投保前後之病歷資料
  • 死亡證明書及相關醫療診斷證明

二、行政救濟程序

  1. 若對勞保局之核定不服:
  • 可於收受核定函之次日起60日內提起訴願
  • 對訴願決定不服,可於收受訴願決定書之次日起2個月內提起行政訴訟

三、其他建議事項

  1. 建議向勞保局申請閱覽案卷,了解拒絕給付之具體理由
  2. 必要時尋求專業律師協助評估案情

肆、結論

考量本案涉及勞工保險死亡給付之請領權利,建議當事人:

  1. 先確認投保程序及保險效力之合法性
  2. 釐清死亡原因與投保前疾病之關聯性
  3. 依法進行行政救濟程序
  4. 必要時尋求專業法律協助

本意見書僅供參考,實際處理仍應視具體情況調整,並諮詢合格律師。

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