保險告知不實與業務員責任法律分析

壹、案件摘要

您詢問關於投保時曾口頭告知業務員病史，但業務員未正式呈報保險公司，導致保險公司可能對此病史不知情的情況。您關心保險公司會如何處理、會調查哪些資料、保單可能如何調整，以及向公司申訴該業務員後，是否能獲得賠償或退還已繳保費。您特別提到有證據證明業務員承認未告知公司。

貳、法律分析

一、民事責任

1. 告知義務與保險契約效力（保險法第64條）：

   • 依據《保險法》第64條規定，要保人或被保險人在訂立保險契約時，對於保險公司的書面詢問，應據實說明。若故意隱匿或過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險公司對於危險之估計者，保險公司得解除契約。
   • 本案中，您雖有口頭告知業務員病史，但若業務員未將此資訊呈報公司，從保險公司角度來看，仍可能被認定為「未告知」。然而，您持有業務員承認未告知公司的對話證據，這將是判斷責任歸屬的關鍵。
   • 保險公司處理方式與調查：保險公司在得知有未告知事項時，通常會進行調查，例如調閱您的病歷、健保就醫紀錄等，以核實病史的真實性及其對保險風險評估的影響。
   • 保單調整：
     • 若經調查後，保險公司認為該病史足以影響其對危險的估計，且符合《保險法》第64條解除契約的要件，保險公司應得解除保險契約。解除契約時，保險公司應返還已收受之保險費。但若危險已發生，保險公司則不負給付保險金之責任，且不返還保險費。
     • 若保險公司認為該病史不影響其對危險的估計，或願意繼續承保，則可能要求您補告知，並可能調整保費、批註除外責任（即未來針對該病史相關的疾病不予理賠），或維持原保單條件。

2. 業務員之責任與保險公司之責任（民法第188條、保險法相關規定）：

   • 業務員責任：保險業務員在招攬保險時，負有忠實告知、說明及協助要保人完成告知義務的責任。若業務員明知您有告知病史，卻故意或過失未呈報公司，導致您的保單權益受損，該業務員可能對您負有《民法》上之侵權行為損害賠償責任（例如，若因此導致您無法獲得理賠的損失）。
   • 保險公司責任：保險業務員在執行職務時的行為，依《民法》第188條規定，保險公司（作為僱用人）可能需與業務員負連帶賠償責任。特別是當業務員的行為被認定為執行職務範圍內，且公司對業務員的管理有疏失時。您所持有的業務員承認未告知公司的對話證據，對於證明業務員的過失或故意行為，以及進一步追究保險公司的連帶責任，將具有重要意義。

二、刑事責任

一般而言，業務員未呈報病史的行為，若無詐欺取財等惡意意圖，通常不直接涉及刑事責任。較多是行政或民事上的責任。但若業務員有明確的詐欺意圖，例如故意誘導您不告知以達成業績，並造成您重大損害，則可能涉及《刑法》詐欺罪，但此需嚴格證明其主觀犯意。

三、行政責任

1. 業務員之行政責任：該業務員的行為，若經查證屬實，應屬違反《保險業務員管理規則》中關於招攬行為、告知義務協助等相關規定。保險公司應依規定對其進行內部懲處（如警告、罰款、停職、解聘），並向主管機關（金融監督管理委員會）通報。主管機關亦可能依《保險法》對該業務員處以罰鍰、停止招攬或撤銷登錄等行政處分。
2. 保險公司之行政責任：若保險公司對業務員的管理有明顯疏失，導致業務員行為不當，主管機關亦可能依《保險法》對保險公司處以罰鍰或其他行政處分。

四、其他特殊法規責任

若業務員或保險公司在招攬或處理過程中，有違反誠信原則、資訊不對稱或不公平交易等情形，可能涉及《消費者保護法》的適用。消費者得依該法請求損害賠償。

參、處理建議

1. 立即書面告知保險公司：為避免爭議擴大，建議您立即以書面方式（例如存證信函或掛號信件）向保險公司正式告知您的病史，並說明您曾口頭告知業務員但業務員未呈報的情況，附上您與業務員的對話證據。這將有助於釐清事實，並避免未來保險公司主張您未盡告知義務。
2. 向保險公司提出申訴：正式向保險公司提出申訴，要求公司調查該業務員的行為，並釐清您的保單效力及權益。在申訴時，務必提供您與業務員的對話證據。
3. 評估保費退還與損害賠償：
   • 若保險公司最終決定解除契約，依《保險法》第64條規定，應返還您已繳納的保險費。
   • 若因業務員的過失或故意行為，導致您產生其他損失（例如，若已發生保險事故但因保單被解除而無法獲得理賠），您可能可以向業務員或保險公司請求損害賠償。您所持有的對話證據將是重要的佐證。
4. 考慮向金融評議中心申請評議：若您與保險公司協商不成，或對保險公司的處理結果不滿意，您可以向財團法人金融消費評議中心申請評議。評議中心會居中協調，提供公正的第三方意見。
5. 諮詢專業律師：由於本案涉及保險法規、民事責任判斷及證據運用，建議您攜帶所有相關文件（保單、繳費證明、與業務員的對話紀錄等）諮詢專業律師，以獲得更具體的法律意見，並評估是否採取進一步的法律行動。

肆、結論

關於您投保時口頭告知病史但業務員未呈報之情形，應屬涉及保險契約告知義務、保單效力及業務員責任等法律關係。保險公司可能會依《保險法》第64條解除契約並返還保費，或調整保單內容。您所持有的業務員承認未告知公司的對話證據，對於追究業務員的民事責任及保險公司的連帶責任，將是關鍵。建議您立即以書面方式向保險公司正式告知病史並提出申訴，若有必要，可向金融評議中心申請評議，並諮詢專業律師以維護自身權益。

本意見書僅供參考，實際處理仍應視具體情況調整，並諮詢合格律師。

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