醫療保險給付爭議申訴案

壹、案件摘要

當事人因保險公司拒絕給付藥物費用，主張該藥物不在保險給付範圍內，當事人欲尋求申訴管道。

貳、法律分析

一、申訴管道及程序

1. 依人身保險業辦理資訊公開管理辦法第5條第1項第1款規定，保險公司應設置免費申訴專線電話，可先透過此管道提出申訴。

2. 依人身保險業辦理資訊公開管理辦法第8條第1項第14款規定，保險公司應建立申訴處理制度，當事人可依循該制度提出申訴。

3. 保險業務員管理規則第19條規定，若保險業務員就影響要保人權益之事項為不實說明，應可作為申訴理由之一。

二、申訴前準備事項

1. 依保險業招攬及核保理賠辦法第7條規定，保險公司應有明確的理賠處理制度，建議先確認：
   • 保險契約條款中關於藥物給付的具體規定
   • 收集醫師處方箋及相關醫療證明文件
   • 整理相關收據及費用證明

參、處理建議

1. 第一階段：向保險公司提出申訴

   • 透過保險公司免費申訴專線
   • 提供完整書面說明及相關證明文件
   • 要求保險公司書面回覆處理結果

2. 第二階段：若對保險公司處理結果不滿意

   • 可向金融消費評議中心申請評議
   • 向金融監督管理委員會投訴

3. 其他注意事項：

   • 保留所有往來文件副本
   • 注意申訴期限
   • 必要時尋求專業法律諮詢

肆、結論

考量本案涉及保險給付爭議，建議當事人：

1. 先依循保險公司內部申訴管道尋求解決
2. 若未獲滿意結果，再循金融消費評議等外部管道處理
3. 完整保存相關文件，以維護自身權益

本意見書僅供參考，實際處理仍應視具體情況調整，並諮詢合格律師。

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