工作傷害肩膀開刀費用健保勞保都不給付，能向公司求償嗎？

壹、案件摘要

當事人於112年9月23日經署立土城醫院職業災害門診羅醫師診斷為右肩上棘肌肌腱炎併撕裂、右肩下棘肌肌腱炎、右肩肩胛下肌腱炎，並認定為職業病。後於112年11月11日由同醫院骨科常醫師進行手術治療，手術費用達新台幣113,216元，其中使用之醫材健保及勞保皆無給付。當事人欲向公司求償相關醫療費用。

貳、法律分析

一、職業災害之認定與雇主補償責任

（一）職業病之確認

本案經職業災害門診醫師診斷為職業病，具有初步認定效力。依勞動基準法第59條第1款規定：「勞工受傷或罹患職業病時，雇主應補償其必需之醫療費用。職業病之種類及其醫療範圍，依勞工保險條例有關之規定。」當事人所罹患之右肩肌腱炎併撕裂等症狀，若經職業醫學專科醫師認定與工作具有相當因果關係，應屬職業病範疇。

（二）雇主醫療費用補償義務

依勞動基準法第59條第1款規定，勞工因職業災害所需之「必需」醫療費用，雇主應予補償。此項責任為無過失責任，不論雇主有無過失皆須負擔。惟同條但書規定：「但如同一事故，依勞工保險條例或其他法令規定，已由雇主支付費用補償者，雇主得予以抵充之。」因此，雇主可將已由勞工保險給付之部分予以扣除。

（三）醫材費用之必要性判斷

本案爭議焦點在於健保及勞保未給付之醫材費用，雇主是否應負擔。關鍵在於該醫材是否屬於治療職業病所「必需」之醫療費用。若該醫材為手術治療所必要使用，且無其他替代方案，或替代方案可能影響治療效果，應認屬必需醫療費用範圍。建議請主治醫師出具書面說明，載明該醫材使用之必要性及醫療理由。

二、勞工職業災害保險給付

（一）保險給付範圍

依勞工職業災害保險及保護法第1條規定，本法旨在「保障遭遇職業災害勞工及其家屬之生活」。關於醫療給付部分，若當事人已參加勞工職業災害保險，應先向保險人申請相關給付。惟實務上，某些自費醫材可能不在保險給付範圍內。

（二）雇主補償責任之範圍

依勞動基準法第59條但書規定，雇主得將勞工保險已給付部分予以抵充。因此，當事人可向雇主求償之金額，應為總醫療費用扣除勞保及健保已給付部分後之餘額。建議當事人先向勞保局確認實際給付金額，再計算可向雇主求償之數額。

三、求償程序與舉證責任

（一）證據文件之準備

當事人應保留完整醫療收據及費用明細、醫師診斷證明書、職業病認定文件、手術同意書及醫材使用說明等。這些文件將作為證明醫療費用支出及其必要性之依據。

（二）求償方式

建議當事人先以書面（如存證信函）方式通知雇主，載明職業災害事實、醫療費用金額及法律依據，要求雇主於合理期限內給付醫療費用。若雇主拒絕給付或雙方對金額有爭議，可依序採取勞資爭議調解、勞動檢查申訴或民事訴訟等途徑。

四、相關權益保障

（一）工資補償

依勞動基準法第59條第2款規定：「勞工在醫療中不能工作時，雇主應按其原領工資數額予以補償。」若當事人因手術及復健期間無法工作，雇主應給付原領工資之補償。

（二）失能補償

若手術後經治療終止，經指定醫院診斷審定有遺存障害者，依勞動基準法第59條第3款規定，雇主應按平均工資及失能程度給予失能補償。建議當事人於治療告一段落後，進行工作能力評估。

（三）時效問題

職業災害補償請求權時效為5年，自知悉損害時起算。建議當事人儘速主張權利，避免時效消滅。

參、處理建議

一、立即處理事項

（一）確認職業災害認定程序

1. 確認雇主是否已填發「勞工職業災害保險職業傷病門診單」及「住院申請書」
2. 若未填發，應立即要求雇主補發
3. 向勞保局申請職業災害認定，確保程序完備

（二）整理相關證據文件

1. 醫師診斷證明書（載明職業病）
2. 手術同意書及手術紀錄
3. 醫療費用收據正本及明細（NT$113,216元）
4. 醫材使用說明及必要性證明（建議請主治醫師出具書面說明）
5. 勞保給付明細（確認已給付項目及金額）

（三）確認保險給付狀況

向勞保局查詢本案已給付之項目及金額，以計算可向雇主求償之實際數額。

二、協商階段

（一）發函通知雇主

以存證信函方式通知雇主，內容應包括：

1. 職業災害發生經過及醫療情形
2. 醫療費用明細及金額（NT$113,216元）
3. 法律依據（勞動基準法第59條第1款）
4. 要求雇主於文到7日內給付醫療費用
5. 保留存證信函回執作為證據

（二）與雇主協商

1. 提供完整醫療證明及費用單據
2. 說明醫材使用之必要性（可提供醫師書面說明）
3. 若雇主質疑職業病認定，可提供職業醫學專科醫師意見
4. 建議先以和解方式處理，節省時間成本

三、爭議處理程序

若雇主拒絕給付，建議依序採取以下措施：

（一）勞資爭議調解（建議優先採用）

1. 向當地勞工局申請勞資爭議調解
2. 調解程序免費且快速（通常1至2個月內完成）
3. 調解成立具有執行力

（二）勞動檢查申訴

向勞動檢查機構申訴雇主未依法給付職業災害補償，勞檢機構可對雇主進行裁罰並要求改善。依勞工職業災害保險及保護法第100條規定，主管機關對違反本法之投保單位或雇主處以罰鍰時，應公布其名稱、負責人姓名等資訊。

（三）提起民事訴訟

若調解不成立，可向法院提起給付醫療費用訴訟。本案訴訟標的為NT$113,216元（扣除勞保已給付部分），屬簡易訴訟程序，可同時請求遲延利息（自請求日起算年息5%）。

四、求償金額計算

總醫療費用：NT$113,216元 減：勞保已給付金額：NT$___元（需向勞保局確認） 減：健保已給付金額：NT$___元（需向健保署確認） ─────────────────── 可向雇主求償金額：NT$___元

另可請求：

1. 就醫交通費用（實支實付）
2. 醫療期間工資補償（若有請假無法工作）
3. 遲延利息（自請求日起算年息5%）

### 五、特別注意事項

（一）醫材必要性之證明

健保未給付之醫材，需證明為治療職業病所「必需」。建議請主治醫師出具書面說明，載明：

1. 該醫材之醫療功能及用途
2. 使用該醫材之必要性及醫療理由
3. 是否有替代方案及其優劣比較
4. 若不使用該醫材可能產生之醫療風險

（二）後續醫療費用

若仍需復健或後續治療，相關費用仍可向雇主請求。建議保留所有醫療單據，並持續記錄治療情形。

（三）工作能力評估

若手術後影響工作能力，可能涉及失能給付。建議於治療告一段落後，請指定醫院進行工作能力評估，以確認是否符合失能補償標準。

## 肆、結論

關於當事人因職業病接受手術治療所生之醫療費用，依勞動基準法第59條第1款規定，雇主應補償其必需之醫療費用。本案經職業災害門診醫師認定為職業病，且手術治療應屬必要醫療行為，雇主應負擔相關費用。

考量本案涉及健保及勞保未給付之醫材費用，建議當事人：

1. 先向勞保局確認實際給付金額，計算可向雇主求償之數額
2. 請主治醫師出具醫材使用必要性之書面說明
3. 以存證信函通知雇主，要求給付醫療費用
4. 若雇主拒絕給付，優先申請勞資爭議調解
5. 必要時提起民事訴訟，請求給付醫療費用及遲延利息

本案當事人依法應可向雇主求償醫療費用，惟實際可求償金額需扣除勞保及健保已給付部分。關鍵在於證明醫材使用之必要性，建議取得醫師書面說明以強化求償理由。若雇主拒絕給付，透過勞資爭議調解或訴訟途徑，應可獲得合理補償。


**備註**：本法律意見書係基於當事人提供之資訊作成，實際處理時仍需視具體證據及個案情況調整策略。建議必要時諮詢勞動法專業律師或向當地勞工局尋求協助，以確保權益獲得最大保障。

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